2025年12月9日（周二晚上），李飞老师带领第四届三年制认知行为治疗体验式实操培训学员及第五届已经报名学员开始阅读《协作式个案概念化：在认知行为治疗中与来访者高效工作》（Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitive behavioral therapy. Guilford Press.）一书，学习氛围热烈。
以下是我们在阅读本书过程中的收获总结。
引言
认知行为疗法（CBT）以其明确的结构化和实证支持的方法著称，然而很多人认为CBT不注重治疗关系。其实不然，看了Padesky的书籍和治疗视频，CBT其疗效同样依赖于温暖、协作的治疗关系。不是CBT不注重治疗关系，而是我们还做不到在结构化和治疗关系中取得最佳平衡。昨天晚上的读书会基于本书中的案例对话与理论探讨，学习到CBT如何通过明确的协作讨论、结构化会谈以及持续的关系共建，实现治疗目标与治疗联盟的双重增强。
一、明确的协作讨论：治疗关系的起点
在CBT中，治疗师往往在首次会谈中便直接阐明协作的重要性，并通过对话建立共同工作的基础。例如：
治疗师：（在第一次会谈开始时）让我们花几分钟讨论一下我们如何一起工作。我喜欢作为一个团队一起工作。我对帮助人们处理情绪和担忧有很多了解，并帮助许多人更好地管理它们。但你是自己情绪和担忧体验的专家。如果你告诉我你的体验，我告诉你我所知道的，我们很可能会制定出一个可以帮助你的计划。你觉得怎么样？
艾伦：好的，我想可以。
通过邀请来访者参与议程设置，治疗师不仅传递了尊重与合作的姿态，也为其后的结构化会谈奠定了心理契约：
治疗师：让我们先列一个简短的清单，列出我们今天要讨论的所有事情……有什么你想确保我们讨论的事情吗？艾伦：我今天不得不提前下班才能来这里。我在想我们是否可以换个时间见面。治疗师：谢谢你提出来。让我把这个写在我们的清单上。（写下“新时间？”）
（本文后面附有案例片段及过程解释）
二、协作框架贯穿会谈始终
协作并非一次性声明，而是通过持续的互动予以强化。治疗师会在会谈中频繁使用协作性语言与行为，例如：
- 频繁核对理解
“这对你有意义吗？你能从你自己的经历中给我一个例子，说明这个想法似乎适用吗？”
协商议程调整
“我注意到我们只剩下15分钟了……我们是继续谈论[当前话题]，还是你想很快转向其他话题？”
协作设计家庭作业
“你认为这对你有帮助吗，或者你有其他想法吗？”
询问来访者对治疗选择点的意见
“正如你所描述的困难，听起来你在抑郁和惊恐发作中挣扎。这两种问题都有很好的治疗方法，但一次专注于一个问题可能更有帮助。你愿意一次专注于一个问题吗？[如果是]你想先解决哪一个？为什么你认为这最好？”
这些做法不仅增强了来访者的参与感，也减少了因目标不一致导致的治疗阻力。
三、治疗联盟：结构与关系的共同产物
CBT强调在积极的治疗联盟中运用实证支持的技术。治疗联盟的建立依赖于三方面：
积极的关系纽带
对治疗任务的一致
对治疗目标的一致
研究显示，CBT中治疗结构与结果之间存在正相关关系（Shaw et al., 1999），结构和关系因素的最佳平衡可能是尽可能多的结构，而不会损害治疗联盟。当然，结构的程度和性质因治疗任务而异。在设置特定学习任务时可能会有更多的结构，而在客户和治疗师探索新主题时可能会有更少的结构。正如上面引用的那样，在温暖、反应迅速的关系中，更大的结构可能会更好地被容忍。此外，当结构的目的向客户明确时，协作和联盟会增强。
四、结构化会谈：效率与方向的保障
CBT会谈通常包含以下结构化环节：
议程设置
回顾上次学习与作业
引入新知识或技能
应用于当前问题
制定新作业
来访者反馈
这种结构并非僵化的流程，而是通过协作共同构建的。治疗师必须仔细把握何时说话和何时倾听。如果治疗师过于频繁地打断或以不礼貌或简短的方式打断，患者可能会感到被切断，融洽关系将受到影响。如果治疗师允许长时间的沉默或简单地让患者漫无目的地闲聊，患者可能会变得过度焦虑，融洽关系将减弱。（Beck et al., 1979, p. 53）
来访者在议程设置中发挥主导作用，治疗师则提供专业建议，确保时间用于最具治疗意义的主题。
治疗会谈在小时内是结构化的，CBT在整个治疗会谈中也有一个总体结构。
初始会谈通常识别和概念化呈现的问题。
随着治疗计划的制定，中间治疗会谈系统地解决维持来访者困难的自动思维、潜在假设和行为，教授来访者相关的新技能，并帮助来访者将新技能和信念应用于日益具有挑战性的生活环境中。
后期会谈探讨来访者如何将新获得的技能和信念与现有优势结合使用，以减少复发并随着时间的推移变得更有韧性。
五、结构与关系的最佳平衡
有人认为CBT结构化会削弱治疗关系，甚至使治疗师过度掌控会谈,感觉像说教。然而研究指出，即使在非指导性治疗中，治疗师仍通过非言语与选择性回应无形中影响会谈方向。CBT则通过公开的协作与结构化，使这种影响变得透明与共享。“协作结构化的治疗方法可能是确保来访者和治疗师共享对治疗会谈影响的最佳方式。”治疗师需在温暖、共情的关系中灵活运用结构，并根据来访者的反馈调整节奏。例如：
“我想确保你从每次会议中获得最大收益，所以我们将在每次会谈开始时花一些时间讨论当天最重要的事情。然后我们将计划我们的会谈，并定期检查以确保我们在正轨上，让你感觉我们正在取得进展。”
“有一些方法可以帮助[这个问题]，我认为可能对你有帮助。你愿意在接下来的几次会谈中尝试这种逐步的方法吗？我会希望你随时给我反馈，告诉我它对你有多大帮助。”
（回应一个讲述了许多冗长轶事的来访者）“我可以看出你向我详细说明这些细节对你很重要。同时，我担心你没有得到我能提供的最好帮助。当我们的大部分时间都花在你描述你的担忧上时，我们没有太多时间讨论帮助你的选择。如果我有时打断你并要求你给我主要想法而不是所有细节，你会有什么感觉——这样我们可以有更多时间讨论如何帮助你解决这些问题？”
六、结论
CBT的成功既依赖于其清晰的结构与实证技术，也离不开真诚、协作的治疗关系。二者并非对立，而是相辅相成：结构为治疗提供方向与效率，关系则为结构注入温度与弹性。通过持续的协作对话、共同的议程构建以及对来访者体验的尊重，CBT在结构化与人性化之间找到了一条可持续的平衡之路。正如本书所言：“协作是一个基本过程，贯穿CBT的所有方面，也是个案概念化的自然组成部分。”
七、附本书案例片段
治疗师：（在第一次会谈开始时）让我们花几分钟讨论一下我们如何一起工作。我喜欢作为一个团队一起工作。我对帮助人们处理情绪和担忧有很多了解，并帮助许多人更好地管理它们。但你是自己情绪和担忧体验的专家。如果你告诉我你的体验，我告诉你我所知道的，我们很可能会制定出一个可以帮助你的计划。你觉得怎么样？
艾伦：好的，我想可以。
（这是协作关系的“基石声明”。治疗师开宗明义，定义了治疗关系是团队合作。他清晰地划分了双方的“专家”角色：治疗师是理论与方法专家，而来访者（艾伦）是个人体验专家。这种定位从根本上建立了平等和尊重，并将来访者置于治疗过程的主动参与者和贡献者位置。最后以“你觉得怎么样？”这一开放性问题结束，邀请来访者对这一合作框架表示同意，完成首次“协作签约”。）
治疗师：例如，今天我想问你一些问题，了解是什么让你来到这里，以及其他问题，以更多地了解你的困扰和优势。随着我们的进展，我会给你一些我认为可能对你有帮助的信息。但你需要告诉我这些想法是否有帮助。你愿意告诉我关于你自己的情况，并给我反馈，告诉我我说的话是否有帮助吗？
艾伦：当然可以。
（治疗师将抽象的协作理念具体化为可操作的行为指南。他预先说明了会谈的大致流程（提问、了解、提供信息），并特别强调了两个关键协作行为：1) 来访者提供个人信息；2) 来访者给予持续反馈。通过明确要求反馈，治疗师在传递一个核心信息：治疗的有效性不由治疗师单方面判定，而取决于来访者的实际体验和评估。这赋予了来访者监督和调整治疗方向的权利与责任。）
治疗师：既然我们是一起工作，如果你想到一些重要的事情要告诉我，而我没有问到，我希望你提出来。好吗？艾伦：好的。听起来不错。
（治疗师进一步扩展协作的维度，鼓励来访者的主动性。他不仅邀请反馈，还主动邀请来访者贡献议题。这表明治疗议程不是封闭的，而是开放的、共同构建的。来访者被明确告知，他有责任也有权利主动塑造会谈内容，确保对其重要的问题不被遗漏。）
治疗师：让我们先列一个简短的清单，列出我们今天要讨论的所有事情。这将帮助我们确保我们以对你最有帮助的方式利用时间。正如我所说，我想了解是什么让你来到这里，并了解一些关于你的情况，特别是帮助你度过艰难时期的事情。（在纸上或白板上写下，以便艾伦可以看到正在写的内容：“是什么让我来到这里”，“是什么帮助我度过艰难时期”。）有什么你想确保我们讨论的事情吗？
（这是结构化的正式开始——议程设置。治疗师解释结构的目的（高效利用时间、聚焦对来访者有帮助的事），使其合理化。他首先提出两个基础性、评估性的议题，并将其可视化（写下），让协作过程透明。紧接着，他立即实践刚才的承诺，主动邀请艾伦补充议题（“有什么你想确保我们讨论的事情吗？”）。这标志着议程从“治疗师建议”向“共同创建”的过渡。）
艾伦：我今天不得不提前下班才能来这里。我在想我们是否可以换个时间见面。治疗师：谢谢你提出来。让我把这个写在我们的清单上。（写下“新时间？”）还有别的吗？
（治疗师通过 “感谢” 和 “立即记录” ，对艾伦的贡献给予了尊重和肯定。这一行为强烈地传递出：“你的关切是重要的，并且会被认真对待。”写下“新时间？”既抓住了核心，又以问句形式保持了议程的灵活性。之后再次追问“还有别的吗？”，持续鼓励艾伦进一步发挥主动性。）
艾伦：我的医生给我开了一些药，让我感到紧张。我可以换一种药吗？
（艾伦提出了第二个核心关切（药物副作用），这通常是一个对来访者至关重要、且可能影响治疗进程的医疗问题。他继续积极行使议程贡献权。）
治疗师：好的。我会把药物写在清单上。（写下“药物”。）哦，这提醒了我。我想和你讨论一下你今天到达时填写的这些情绪评估问卷的结果。你想我今天做这个还是下次？
艾伦：今天！
（治疗师同样接纳并记录了这一议题。随后，他示范了一种 “协作性提议” 的技巧：他由艾伦的议题联想到相关的评估项目（问卷），但并非直接加入议程，而是提供一个选择（“今天做还是下次？”）。这既贡献了自己的专业建议（讨论问卷结果很重要），又将决定权交给艾伦，完美体现了在结构框架内的协作。）
治疗师：（写下“情绪分数”。）还有别的吗？艾伦：（摇头表示没有。）治疗师：好的。（停顿）我想在我们的清单上再加两件事，一是给你一个机会问我一些问题，如果你愿意的话，二是在今天结束时给我反馈，告诉我这次会谈是否有帮助。你觉得可以吗？（艾伦点头；治疗师添加这两项，然后从清单上读出。）
（在来访者贡献的基础上，治疗师补充了两个保障会谈质量和联盟的关键程序性议题：提问机会和最终反馈。他同样以征求意见（“你觉得可以吗？”）的方式进行添加，确保了议程的每一个部分都经过双方同意。最后完整宣读议程，是确认共识、确保双方对会议内容有共同心理地图的重要步骤。）
治疗师：我们想讨论是什么让我来到这里，是什么帮助我度过艰难时期，新的见面时间，药物，你在情绪评估问卷上的回答，你对我有什么问题，以及你对今天会谈的反馈。现在让我们再花两分钟决定讨论这些事情的顺序，以及我们认为每个话题需要多少时间。
（议程确定“谈什么”之后，治疗师邀请艾伦共同规划“怎么谈”（议程排序和时间分配）。这彻底打破了治疗师单方面控制进程的传统模式，将时间管理的责任和权力也部分移交，极大地增强了来访者的自主感、掌控感和对治疗结构的理解。）
参考文献：Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitive behavioral therapy. Guilford Press.
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